Анкета

Имя

Телефон

Возраст

Расскажите немного о себе:

Занимаетесь ли Вы спортом (фитнес, йога, тренажерный зал)

Жалобы

Какой бы эффект Вы хотел получить от занятий йогатерапией?

Боли в спине

Этот раздел посвящён боли в спине, если Вас ничего не беспокоит его можно пропустить.

Сталкивайтесь ли Вы с болью в области спины?

Опишите характер боли

Расскажите при каких обстоятельствах и как давно она появилась?

Как Вы справляетесь с болью?

Головные боли

Этот раздел посвящён головным болям, если Вас ничего не беспокоит его можно пропустить.

Как давно началась Ваша головная боль?

Какие диагнозы Вам устанавливались ранее?

Как часто Вас беспокоит головная боль?

Характер боли

односторонняя, пульсирующая
односторонняя, тупая
односторонняя, глазница/висок
двусторонняя, сдавливающая
симметричная в затылке
свой вариант

Как Вы справляетесь с головной болью?

Боли или ограничение в конечностях

Этот раздел посвящён ограничению подвижности и болям в руках или ногах, если Вас ничего не беспокоит его можно пропустить.

Что Вас беспокоит?

Как появилась проблема?

Сопровождается ли Ваша боль ограничением подвижности?

Осанка и эстетика

Этот блок вопросов посвящен проблемам с осанкой и эстетике тела.

Довольны ли Вы своей осанкой?

Знаете ли Вы о своих особенностях опорно-двигательного аппарата?

Как Ваша осанка сказывается на качестве вашей жизни?

Склонны ли Вы к отекам на теле и лице?

Для дам

Отвечайте на следующие вопросы, только если Вы женщина.

Беспокоят ли Вас симптомы ПМС?

Беспокоят ли Вас симптомы менопаузы(пердменопаузы)?

Отмечаете ли Вы у себя какие-либо симптомы?

подтекание мочи(при смехе, чихании)
попадание воздуха во влагалище
ощущение инородного тела в влагалище
слабая струя мочи
боль при сексе
свой вариант

Есть ли у Вас диастаз (расхождение мышц живота)?

да

нет

не знаю

свой вариант

Есть ли у Вас варикоз (расширение вен) или у ваших близких родственников?

да

нет

не знаю

свой вариант

Были ли у Вас полостные операции?

Есть ли у Вас диагнозы, подтвержденные врачем гинекологом или эндокринологом?

Гастроэнтерология

Блок посвященный проблемам с пищеварением, если у Вас их нет, пожалуйста пропустите.

Есть ли у Вас лишний вес?

Отмечатете ли Вы у себя вздутия живота?

Бывают ли у Вас проблемы со стулом?

Бывает ли у Вас изжога?

Придерживаетесь ли Вы особого типа питания или диеты?

Есть ли у Вас поставленные диагнозы врачем гастроэнетрологом?

Психоэмоциональное состояние

Этот блок посвящен вашему психоэмоциональному состоянию, обязательный для заполнения.

Можете ли Вы назвать себя тревожным человеком?

Склонны ли Вы к депрессивным расстройствам?

Бывают ли у Вас необоснованные приступы страха?

Избегаете ли Вы активностей из-за ожидания возникновения боли?

Если у Вас есть диагноз или расстройство, подтверженное врачом неврологом/психиатром?